Myokardinfarkt-Therapie mit primärer PTCA innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach Schmerzbeginn

Zusammenfassung

Grundproblematik und Fragestellung: Als wesentliche Determinante des Überlebens nach akutem Myokardinfarkt wurde die Zeitabhängigkeit der effektiven Infarktgefäßperfusion identifiziert. Eine signifikante Reduktion der Letalität für Patienten, die in einem Zeitraum von > 12 ≤ 24 Stunden nach Schmerzbeginn mit einer Thrombolyse behandelt werden, wurde bisher nicht nachgewiesen. Daher werden diese Patienten derzeit weitgehend von der Reperfusionstherapie und damit vom potentiellen Nutzen eines offenen Infarktgefäßes ausgeschlossen. Wir untersuchten die Anwendbarkeit und Sicherheit der mechanischen Reperfusionstherapie ohne vorausgegangene Thrombolyse (primäre PTCA) innerhalb von 12 (> 12) bis 24 (≤ 24) Stunden nach Schmerzbeginn unter Berücksichtigung von Früh- und Spätergebnissen bei ausgewählten Patienten.

Patienten und Methodik: Retrospektiv analysiert wurden die Daten von 35 Patienten (29 Männer, 6 Frauen, mittleres Alter 60 [49-78] Jahre), die wegen eines akuten Myokardinfarktes mit einem Schmerzbeginn vor > 12 und ≤ 24 Stunden zur Aufnahme kamen und mit primärer PTCA behandelt wurden. Reperfusionsraten, akute hämodynamische Parameter, akute kardiale und nicht-kardiale Komplikationen, 30-Tage-Letalität, 3-Monate-Angiographie-Ergebnisse und die Spätletalität nach durchschnittlich 23 (4-36) Monaten wurden untersucht.

Ergebnisse: Eine vollständige Infarktgefäß-Reperfusion gelang bei 30 Patienten (85,7 %), postinterventionell blieben 5 Infarktgefäße verschlossen. Die akut bestimmte, mittlere linksventrikuläre Auswurffraktion betrug 53 % (8-76 %). Ein konservativ beherrschbarer, kleiner Perikarderguß entstand bei einem Patienten nach Koronargefäßpenetration. Drei Patienten, bei denen bei Aufnahme ein kardiogener Schock bestand, starben (30-Tage-Letalität 8,6 %). Bei 24 invasiv nachuntersuchten Patienten wurde bei der 3-Monats-Kontrolle in neun Fällen eine Restenose und in zwei Fällen ein Reverschluß des Infarktgefäßes dokumentiert. Ein Patient hatte einen nicht tödlichen Re-Infarkt erlitten. Während der Langzeitverlaufsbeobachtung starb ein Patient an einer nicht-kardialen Ursache.

Interpretation: Die direkte mechanische Infarktgefäß-Rekanalisation ohne vorausgegangene Thrombolyse bei Patienten mit Myokardinfarkt, bei denen das akute Schmerzereignis > 12 bis ≤ 24 Stunden zurücklag und persistierende EKG-Veränderungen und (oder) anhaltende thorakale Schmerzen bestanden, führte bei unseren Patienten zu hohen Reperfusionsraten und selten zu kardialen und nicht-kardialen Komplikationen im Früh- und Spätverlauf. Auf individueller Entscheidungsbasis bei einem einzelnen Patienten kann somit eine direkte mechanische Gefäßrekanalisation durchgeführt werden. Der prognostische Nutzen muß jedoch durch umfangreichere, randomisierte Untersuchungen geklärt werden.

Abstract

Background and objective: The time elapsed until effective infarct vessel perfusion has been identified as an essential determinant of survival after acute myocardial infarction (MI). Significant mortality rate reduction has not been demonstrated for patients who received thrombolytic treatment more than 12 to 24 hours after MI. For this reason such patients have so far largely been denied reperfusion treatment and have thus been excluded from any potential benefit of an reopened infarct vessel. It was the aim of this study to assess the applicability and safety of achieving reperfusion by percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) without prior thrombolysis (primary PTCA) within 12 (> 12) to 24 (≤ 24) hours after onset of pain, taking into account early and late results in selected consecutive patients.

Patients and methods: The data were analysed retrospectively of 35 patients (29 men, 6 women; mean age 60 [49-78] years) who had been admitted and treated by primary PTCA for MI more than 12-24 hours after onset of pain, with persisting ECG changes and (or) continuing chest pain. Reperfusion rates, acute haemodynamic parameters, acute cardiac and noncardiac complications, 30-day mortality rate, 3-month angiographic results and late mortality rate were obtained after an average of 23 (4-36) months.

Results: Complete infarct vessel reperfusion was achieved in 30 patients (85.7 %), the infarct vessel remaining occluded in five. The early measurement of mean left ventricular ejection fraction was 53 % (8-76 %). A small, conservatively managed pericardial effusion occurred in one patient due to coronary artery penetration. Three patients who were in cardiogenic shock on admission died (8.6 % 30-day mortality rate). Nine cases of restenosis and two of re-occlusion of the infarct vessel were documented in 24 patients who were investigated invasively 3 months after the primary PTCA. One patient had sustained a nonfatal MI. During the follow-up period one patient died of a noncardiac cause.

Interpretation: In this selected group of patients who received treatment more than 12 to 24 hours after MI primary PTCA achieved a high rate of reperfusion, while early and late complications were rare. Using individualized criteria of patient selection, primary PTCA can accomplish recanalization. The question of prognostic advantage can only be answered by results in a larger and randomized cohort of patients.